Nutrición parenteral/Nutrición parenteral total (TPN)

Nutrición parenteral/Nutrición parenteral total (TPN)

Nutrición parenteral/Nutrición parenteral total (TPN)

Concepto básico
A nutrición parenteral (NP) é a subministración de nutrición por vía intravenosa como soporte nutricional antes e despois da cirurxía e para os pacientes críticos.Toda a nutrición é subministrada por vía parenteral, chamada nutrición parenteral total (TPN).As vías de nutrición parenteral inclúen a nutrición intravenosa periférica e a nutrición intravenosa central.A nutrición parenteral (NP) é a subministración intravenosa de nutrientes que necesitan os pacientes, incluíndo calorías (hidratos de carbono, emulsións de graxa), aminoácidos esenciais e non esenciais, vitaminas, electrólitos e oligoelementos.A nutrición parenteral divídese en nutrición parenteral completa e nutrición parenteral suplementaria parcial.O propósito é permitir que os pacientes manteñan o estado nutricional, o aumento de peso e a cicatrización das feridas aínda que non poidan comer normalmente, e os nenos pequenos poidan seguir crecendo e desenvolvéndose.As vías de infusión intravenosa e as técnicas de infusión son garantías necesarias para a nutrición parenteral.

Indicacións

As indicacións básicas para a nutrición parenteral son aqueles con disfunción ou falla gastrointestinal, incluídos aqueles que necesitan apoio de nutrición parenteral domiciliaria.
Efecto significativo
1. Obstrución gastrointestinal
2. Disfunción de absorción do tracto gastrointestinal: ① Síndrome do intestino curto: resección extensa do intestino delgado > 70% ~ 80%;② Enfermidade do intestino delgado: enfermidade do sistema inmunitario, isquemia intestinal, fístulas intestinais múltiples;③ Enterite por radiación, ④ Diarrea grave, vómitos sexuais intratables > 7 días.
3. Pancreatite severa: primeira infusión para rescatar o choque ou MODS, despois de que os signos vitais estean estables, se non se elimina a parálise intestinal e non se tolera por completo a nutrición enteral, é unha indicación para a nutrición parenteral.
4. Alto estado catabólico: queimaduras extensas, lesións graves compostas, infeccións, etc.
5. Desnutrición grave: a desnutrición por deficiencia de proteínas e calorías adoita ir acompañada de disfunción gastrointestinal e non tolera a nutrición enteral.
O soporte é válido
1. Período perioperatorio de cirurxía maior e trauma: o apoio nutricional non ten un efecto significativo nos pacientes cun bo estado nutricional.Pola contra, pode aumentar as complicacións da infección, pero pode reducir as complicacións postoperatorias dos pacientes con desnutrición grave.Os pacientes gravemente desnutridos necesitan apoio nutricional durante 7-10 días antes da cirurxía;para aqueles que se espera que non recuperen a función gastrointestinal dentro de 5-7 días despois da cirurxía maior, o apoio nutricional parenteral debe iniciarse dentro das 48 horas despois da cirurxía ata que o paciente poida ter unha nutrición adecuada.Nutrición enteral ou ingesta de alimentos.
2. Fístulas enterocutáneas: baixo a condición de control da infección e unha drenaxe adecuada e adecuada, o apoio nutricional pode facer que máis da metade das fístulas enterocutáneas se curen por si mesmas, e a cirurxía definitiva converteuse no último tratamento.O apoio á nutrición parenteral pode reducir a secreción de líquido gastrointestinal e o fluxo da fístula, o que é beneficioso para controlar a infección, mellorar o estado nutricional, mellorar a taxa de curación e reducir as complicacións cirúrxicas e a mortalidade.
3. Enfermidades inflamatorias do intestino: a enfermidade de Crohn, a colite ulcerosa, a tuberculose intestinal e outros pacientes están en fase de enfermidade activa, ou complicadas con absceso abdominal, fístula intestinal, obstrución intestinal e hemorraxia, etc., a nutrición parenteral é un método de tratamento importante.Pode aliviar os síntomas, mellorar a nutrición, descansar o tracto intestinal e facilitar a reparación da mucosa intestinal.
4. Pacientes con tumores gravemente desnutridos: para pacientes con perda de peso corporal ≥ 10% (peso corporal normal), débese proporcionar soporte de nutrición parenteral ou enteral de 7 a 10 días antes da cirurxía, ata a nutrición enteral ou a volta á alimentación despois da cirurxía.ata que.
5. Insuficiencia de órganos importantes:
① Insuficiencia hepática: os pacientes con cirrose hepática están nun balance nutricional negativo debido á inxestión de alimentos insuficiente.Durante o período perioperatorio de cirrose hepática ou tumor hepático, encefalopatía hepática e 1 a 2 semanas despois do transplante de fígado, os que non poden comer ou recibir nutrición enteral deben recibir nutrición parenteral Apoio nutricional.
② Insuficiencia renal: enfermidade catabólica aguda (infección, trauma ou insuficiencia orgánica múltiple) combinada con insuficiencia renal aguda, pacientes en diálise con insuficiencia renal crónica con desnutrición e necesitan apoio de nutrición parenteral porque non poden comer nin recibir nutrición enteral.Durante a diálise para a insuficiencia renal crónica, a mestura de nutrición parenteral pódese infundir durante a transfusión de sangue intravenosa.
③ Insuficiencia cardíaca e pulmonar: moitas veces combinada con desnutrición mixta proteína-enerxía.A nutrición enteral mellora o estado clínico e a función gastrointestinal na enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC) e pode beneficiar aos pacientes con insuficiencia cardíaca (faltan evidencias).Aínda non se determinou a proporción ideal de glicosa a graxa en pacientes con EPOC, pero a proporción de graxa debe aumentarse, controlar a cantidade total de glicosa e a taxa de infusión, proporcionar proteínas ou aminoácidos (polo menos lg/kg. d), e debe usarse suficiente glutamina para pacientes con enfermidade pulmonar crítica.É beneficioso para protexer o endotelio alveolar e o tecido linfoide asociado ao intestino e reducir as complicacións pulmonares.④Obstrución intestinal adhesiva inflamatoria: o apoio á nutrición parenteral perioperatoria durante 4 a 6 semanas é beneficioso para a recuperación da función intestinal e o alivio da obstrución.

Contraindicacións
1. Aqueles con función gastrointestinal normal, adaptándose á nutrición enteral ou recuperando a función gastrointestinal nun prazo de 5 días.
2. Pacientes incurables, sen esperanza de supervivencia, moribundos ou irreversibles.
3. Aqueles que precisan dunha cirurxía de urxencia e non poden implantar o apoio nutricional antes da intervención.
4. Hai que controlar a función cardiovascular ou os trastornos metabólicos graves.

Vía nutricional
A selección da vía adecuada de nutrición parenteral depende de factores como o historial de punción vascular do paciente, a anatomía venosa, o estado de coagulación, a duración esperada da nutrición parenteral, o ámbito da atención (hospitalizada ou non) e a natureza da enfermidade subxacente.Para os pacientes hospitalizados, a intubación venosa periférica ou venosa central a curto prazo é a opción máis común;para pacientes de tratamento a longo prazo en ambientes non hospitalarios, a intubación venosa periférica ou venosa central, ou caixas de infusión subcutánea úsanse máis habitualmente.
1. Vía de nutrición parenteral intravenosa periférica
Indicacións: ① Nutrición parenteral a curto prazo (<2 semanas), presión osmótica da solución nutritiva inferior a 1200 mOsm/LH2O;② Catéter venoso central contraindicación ou inviable;③ Infección do catéter ou sepsis.
Vantaxes e inconvenientes: este método é sinxelo e fácil de implementar, pode evitar complicacións (mecánicas, de infección) relacionadas co cateterismo venoso central e é fácil de detectar a aparición de flebites precozmente.A desvantaxe é que a presión osmótica da infusión non debe ser demasiado alta e é necesaria unha punción repetida, que é propensa a flebitis.Polo tanto, non é axeitado para o seu uso a longo prazo.
2. Nutrición parenteral vía vena central
(1) Indicacións: nutrición parenteral durante máis de 2 semanas e presión osmótica da solución nutritiva superior a 1200 mOsm/LH2O.
(2) Vía de cateterismo: pola vea xugular interna, a vea subclavia ou a vea periférica da extremidade superior ata a vea cava superior.
Vantaxes e inconvenientes: o catéter da vea subclavia é fácil de mover e coidar, e a principal complicación é o pneumotórax.O cateterismo a través da vea yugular interna limitou o movemento e a venda da yugular, e produciu un pouco máis de complicacións de hematoma local, lesión arterial e infección do catéter.Cateterismo vena periférica a central (PICC): a vea preciosa é máis ancha e máis fácil de inserir que a vea cefálica, o que pode evitar complicacións graves como o neumotórax, pero aumenta a incidencia de tromboflebites e luxación da intubación e a dificultade da operación.As vías de nutrición parenteral inadecuadas son a vea xugular externa e a vea femoral.O primeiro ten unha alta taxa de extravío, mentres que o segundo ten unha alta taxa de complicacións infecciosas.
3. Infusión con catéter incrustado por vía subcutánea a través do catéter venoso central.

Sistema de nutrición
1. Nutrición parenteral de diferentes sistemas (serie de varias botellas, todo en un e bolsas de diafragma):
①Transmisión en serie de varias botellas: pódense mesturar e transmitir en serie varias botellas de solución nutritiva a través do tubo de infusión "de tres vías" ou en forma de Y.Aínda que é sinxelo e fácil de implementar, ten moitas desvantaxes e non se debe defender.
②Solución de nutrientes totais (TNA) ou todo en un (AIl-in-One): a tecnoloxía de mestura aséptica da solución de nutrientes totais consiste en combinar todos os ingredientes diarios de nutrición parenteral (glicosa, emulsión de graxa, aminoácidos, electrólitos, vitaminas e trazas). elementos) ) mesturados nunha bolsa e despois infundidos.Este método fai que a entrada de nutrición parenteral sexa máis conveniente e a entrada simultánea de varios nutrientes é máis razoable para o anabolismo.Acabado Debido a que o plastificante liposoluble das bolsas de cloruro de polivinilo (PVC) pode provocar certas reaccións tóxicas, o acetato de polivinilo (EVA) utilizouse na actualidade como materia prima principal das bolsas de nutrición parenteral.Para garantir a estabilidade de cada compoñente na solución de TNA, a preparación debe levarse a cabo na orde especificada (consulte o capítulo 5 para obter detalles).
③Bolsa de diafragma: nos últimos anos utilizáronse novas tecnoloxías e novos materiais plásticos (polímero de polietileno/polipropileno) na produción de bolsas de solución de nutrición parenteral acabadas.O novo produto de solución nutritiva completa (bolsa de dúas cámaras, bolsa de tres cámaras) pódese almacenar a temperatura ambiente durante 24 meses, evitando o problema de contaminación da solución nutritiva preparada no hospital.Pódese usar de forma máis segura e conveniente para a infusión de nutrición parenteral a través da vea central ou da vea periférica en pacientes con diferentes necesidades nutricionais.A desvantaxe é que non se pode conseguir a individualización da fórmula.
2. Composición da solución de nutrición parenteral
Segundo as necesidades nutricionais e a capacidade metabólica do paciente, formule a composición dos preparados nutricionais.
3. Matriz especial para nutrición parenteral
A nutrición clínica moderna utiliza novas medidas para mellorar aínda máis as formulacións nutricionais para mellorar a tolerancia do paciente.Co fin de satisfacer as necesidades da terapia nutricional, ofrécense substratos nutricionais especiais para pacientes especiais para mellorar a función inmunolóxica do paciente, mellorar a función da barreira intestinal e mellorar a capacidade antioxidante do corpo.As novas preparacións nutricionais especiais son:
①Emulsión de graxa: incluíndo emulsión de graxa estruturada, emulsión de graxa de cadea longa, emulsión de graxa de cadea media e emulsión de graxa rica en ácidos graxos omega-3, etc.
②Preparacións de aminoácidos: incluíndo arginina, dipéptido de glutamina e taurina.
Táboa 4-2-1 Requisitos enerxéticos e proteicos dos pacientes cirúrxicos
Estado do paciente enerxía Kcal/(kg.d) proteína g/(kg.d) NPC: N
Desnutrición normal-moderada 20~250,6~1,0150:1
Estrés moderado 25~301.0~1.5120:1
Estrés metabólico elevado 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Gravar 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: proporción de calorías non proteicas a nitróxeno
Apoio de nutrición parenteral para enfermidades hepáticas crónicas e transplantes de fígado
Enerxía non proteica Kcal/(kg.d) proteína ou aminoácido g/(kg.d)
Cirrose compensada25~35 0,6~1,2
Cirrose descompensada 25~35 1,0
Encefalopatía hepática 25~35 0,5~1,0 (aumenta a proporción de aminoácidos de cadea ramificada)
25~351,0~1,5 despois do transplante de fígado
Asuntos que precisan atención: adoita ser preferible a nutrición oral ou enteral;se non se tolera, utilízase a nutrición parenteral: a enerxía componse de glicosa [2g/(kg.d)] e emulsión de graxa de cadea media-longa [1g/(kg.d) ], a graxa representa un 35~50% de calorías;fonte de nitróxeno é proporcionada por aminoácidos compostos, e a encefalopatía hepática aumenta a proporción de aminoácidos de cadea ramificada.
Apoio nutricional parenteral para a enfermidade catabólica aguda complicada con insuficiencia renal aguda
Enerxía non proteica Kcal/(kg.d) proteína ou aminoácido g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pacientes en diálise diaria)
Asuntos que precisan atención: adoita ser preferible a nutrición oral ou enteral;se non se tolera, utilízase a nutrición parenteral: a enerxía componse de glicosa [3~5g/(kg.d)] e emulsión de graxa [0,8~1,0g/(kg.d) )];os aminoácidos non esenciais (tirosina, arginina, cisteína, serina) das persoas sans convértense en aminoácidos condicionalmente esenciais neste momento.Débese controlar o azucre no sangue e os triglicéridos.
Táboa 4-2-4 Cantidade diaria recomendada de nutrición parenteral total
Enerxía 20~30Kcal/(kg.d) [Suministro de auga 1~1.5ml por 1Kcal/(kg.d)]
Glicosa 2~4g/(kg.d) Graxa 1~1.5g/(kg.d)
Contido de nitróxeno 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminoácido 0,6~1,5 g/(kg.d)
Electrolitos (necesidade diaria media para adultos con nutrición parenteral) Sodio 80~100 mmol Potasio 60~150 mmol Cloro 80~100 mmol Calcio 5~10 mmol Magnesio 8~12 mmol Fósforo 10~30 mmol
Vitaminas liposolubles: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitaminas hidrosolubles: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Ácido pantoténico 15 mg Niacinamida 40 mg Ácido fólico 400 ugC 100 mg
Oligoelementos: cobre 0,3 mg iodo 131 ug zinc 3,2 mg selenio 30 ~ 60 ug
Molibdeno 19 ug Manganeso 0,2 ~ 0,3 mg Cromo 10 ~ 20 ug Ferro 1,2 mg

 


Hora de publicación: 19-ago-2022