Concepto básico
A nutrición parenteral (NP) é o subministro de nutrición por vía intravenosa como soporte nutricional antes e despois da cirurxía e para pacientes en estado crítico. Toda a nutrición adminístrase por vía parenteral, denominada nutrición parenteral total (NPT). As vías de nutrición parenteral inclúen a nutrición intravenosa periférica e a nutrición intravenosa central. A nutrición parenteral (NP) é o subministro intravenoso dos nutrientes que necesitan os pacientes, incluíndo calorías (hidratos de carbono, emulsións de graxa), aminoácidos esenciais e non esenciais, vitaminas, electrólitos e oligoelementos. A nutrición parenteral divídese en nutrición parenteral completa e nutrición parenteral suplementaria parcial. O obxectivo é permitir que os pacientes manteñan o estado nutricional, o aumento de peso e a cicatrización de feridas mesmo cando non poden comer normalmente, e que os nenos pequenos poidan seguir crecendo e desenvolvéndose. As vías e técnicas de infusión intravenosa son garantías necesarias para a nutrición parenteral.
Indicacións
As indicacións básicas para a nutrición parenteral son aquelas persoas con disfunción ou insuficiencia gastrointestinal, incluídas aquelas que precisan apoio nutricional parenteral domiciliario.
Efecto significativo
1. Obstrución gastrointestinal
2. Disfunción da absorción do tracto gastrointestinal: ① Síndrome do intestino curto: resección extensa do intestino delgado >70 %~80 %; ② Enfermidade do intestino delgado: enfermidade do sistema inmunitario, isquemia intestinal, fístulas intestinais múltiples; ③ Enterite por radiación, ④ Diarrea grave, vómitos sexuais intratables > 7 días.
3. Pancreatite grave: Primeira infusión para rescatar o choque ou a síndrome de disfunción multiorgánica (SDOM), despois de que os signos vitais sexan estables; se non se elimina a parálise intestinal e a nutrición enteral non se pode tolerar totalmente, é unha indicación para a nutrición parenteral.
4. Estado catabólico elevado: queimaduras extensas, lesións graves, infeccións, etc.
5. Desnutrición grave: a desnutrición por deficiencia de proteínas e calorías adoita ir acompañada de disfunción gastrointestinal e non se tolera a nutrición enteral.
O apoio é válido
1. Período perioperatorio de cirurxía maior e traumatismo: o soporte nutricional non ten un efecto significativo en pacientes con bo estado nutricional. Pola contra, pode aumentar as complicacións infecciosas, pero pode reducir as complicacións posoperatorias para pacientes con desnutrición grave. Os pacientes con desnutrición grave necesitan soporte nutricional durante 7-10 días antes da cirurxía; para aqueles que se espera que non recuperen a función gastrointestinal nos 5-7 días posteriores á cirurxía maior, o soporte nutricional parenteral debe iniciarse dentro das 48 horas posteriores á cirurxía ata que o paciente poida ter unha nutrición adecuada. Nutrición enteral ou inxesta de alimentos.
2. Fístulas enterocutáneas: baixo condicións de control da infección e drenaxe axeitada e axeitada, o apoio nutricional pode facer que máis da metade das fístulas enterocutáneas se curen por si mesmas, e a cirurxía definitiva converteuse no último tratamento. O apoio nutricional parenteral pode reducir a secreción de líquido gastrointestinal e o fluxo da fístula, o que é beneficioso para controlar a infección, mellorar o estado nutricional, mellorar a taxa de curación e reducir as complicacións cirúrxicas e a mortalidade.
3. Enfermidades inflamatorias intestinais: a enfermidade de Crohn, a colite ulcerosa, a tuberculose intestinal e outras enfermidades que se atopan en fase activa ou se complican con abscesos abdominais, fístulas intestinais, obstrución e hemorraxias intestinais, etc., requiren a nutrición parenteral como método de tratamento importante. Pode aliviar os síntomas, mellorar a nutrición, repousar o tracto intestinal e facilitar a reparación da mucosa intestinal.
4. Pacientes con tumores con desnutrición grave: Para pacientes cunha perda de peso corporal ≥ 10 % (peso corporal normal), débese proporcionar nutrición parenteral ou enteral de 7 a 10 días antes da cirurxía, ata que se instaure a nutrición enteral ou se volva á alimentación despois da cirurxía.
5. Insuficiencia de órganos importantes:
① Insuficiencia hepática: os pacientes con cirrose hepática presentan un balance nutricional negativo debido a unha inxesta insuficiente de alimentos. Durante o período perioperatorio da cirrose hepática ou tumor hepático, encefalopatía hepática e 1 ou 2 semanas despois do transplante de fígado, as persoas que non poidan comer ou recibir nutrición enteral deben recibir nutrición parenteral e apoio nutricional.
② Insuficiencia renal: enfermidade catabólica aguda (infección, traumatismo ou insuficiencia multiorgánica) combinada con insuficiencia renal aguda, pacientes con diálise con insuficiencia renal crónica e desnutrición que precisan soporte nutricional parenteral porque non poden comer nin recibir nutrición enteral. Durante a diálise para a insuficiencia renal crónica, pódese administrar unha mestura de nutrición parenteral durante a transfusión de sangue intravenosa.
③ Insuficiencia cardíaca e pulmonar: a miúdo combínase con desnutrición mixta proteína-enerxía. A nutrición enteral mellora o estado clínico e a función gastrointestinal na enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC) e pode beneficiar aos pacientes con insuficiencia cardíaca (faltan probas). A proporción ideal de glicosa e graxa nos pacientes con EPOC aínda non se determinou, pero débese aumentar a proporción de graxas, débese controlar a cantidade total de glicosa e a velocidade de infusión, débense proporcionar proteínas ou aminoácidos (polo menos 1 g/kg/día) e débese usar glutamina suficiente para pacientes con enfermidade pulmonar crítica. É beneficioso para protexer o endotelio alveolar e o tecido linfoide asociado ao intestino e reducir as complicacións pulmonares. ④ Obstrución intestinal adhesiva inflamatoria: o soporte nutricional parenteral perioperatorio durante 4 a 6 semanas é beneficioso para a recuperación da función intestinal e o alivio da obstrución.
Contraindicacións
1. Aqueles con función gastrointestinal normal, que se adaptan á nutrición enteral ou que recuperan a función gastrointestinal nos 5 días seguintes.
2. Incurable, sen esperanza de supervivencia, pacientes moribundos ou en coma irreversible.
3. Aqueles que precisan cirurxía de urxencia e non poden implementar soporte nutricional antes da cirurxía.
4. É preciso controlar a función cardiovascular ou os trastornos metabólicos graves.
Vía nutricional
A selección da vía axeitada de nutrición parenteral depende de factores como o historial de punción vascular do paciente, a anatomía venosa, o estado da coagulación, a duración esperada da nutrición parenteral, o contexto da atención (hospitalizado ou non) e a natureza da enfermidade subxacente. Para os pacientes hospitalizados, a intubación venosa periférica ou venosa central a curto prazo é a opción máis común; para pacientes de tratamento a longo prazo en entornos non hospitalarios, o máis habitual é a intubación venosa periférica ou venosa central, ou as caixas de infusión subcutánea.
1. Vía de nutrición parenteral intravenosa periférica
Indicacións: ① Nutrición parenteral a curto prazo (<2 semanas), presión osmótica da solución nutritiva inferior a 1200 mOsm/LH2O; ② Contraindicación ou inviable para o catéter venoso central; ③ Infección do catéter ou sepsis.
Vantaxes e desvantaxes: este método é sinxelo e doado de implementar, pode evitar complicacións (mecánicas, infeccións) relacionadas coa cateterización venosa central e permite detectar facilmente a aparición de flebite precozmente. A desvantaxe é que a presión osmótica da infusión non debe ser demasiado alta e require puncións repetidas, o que é propenso á flebite. Polo tanto, non é axeitado para o seu uso a longo prazo.
2. Nutrición parenteral por vea central
(1) Indicacións: nutrición parenteral durante máis de 2 semanas e presión osmótica da solución nutritiva superior a 1200 mOsm/LH2O.
(2) Vía de cateterismo: a través da vea xugular interna, a vea subclavia ou a vea periférica da extremidade superior ata a vea cava superior.
Vantaxes e desvantaxes: o catéter da vea subclavia é doado de mover e coidar, e a principal complicación é o pneumotórax. A cateterización a través da vea xugular interna limitou o movemento e o vendaxe xugular, e provocou un pouco máis de complicacións como hematoma local, lesión arterial e infección do catéter. Cateterización de vea periférica a central (PICC): a vea preciosa é máis ancha e fácil de inserir que a vea cefálica, o que pode evitar complicacións graves como o pneumotórax, pero aumenta a incidencia de tromboflebite e luxación por intubación e a dificultade da operación. As vías de nutrición parenteral inadecuadas son a vea xugular externa e a vea femoral. A primeira ten unha alta taxa de mala colocación, mentres que a segunda ten unha alta taxa de complicacións infecciosas.
3. Infusión cun catéter incrustado por vía subcutánea a través dun catéter venoso central.
Sistema de nutrición
1. Nutrición parenteral de diferentes sistemas (serie de varias botellas, todo en un e bolsas de diafragma):
①Transmisión en serie por varias botellas: pódense mesturar e transmitir en serie varias botellas de solución nutritiva a través do tubo de infusión de "tres vías" ou en forma de Y. Aínda que é sinxelo e doado de implementar, ten moitas desvantaxes e non se debe recomendar.
②Solución de nutrientes totais (ANT) ou todo en un (TODO en un): A tecnoloxía de mestura aséptica da solución de nutrientes totais consiste en combinar todos os ingredientes diarios da nutrición parenteral (glicosa, emulsión de graxa, aminoácidos, electrólitos, vitaminas e oligoelementos)) mesturados nunha bolsa e logo infundidos. Este método fai que a entrada de nutrición parenteral sexa máis cómoda e a entrada simultánea de varios nutrientes é máis razoable para o anabolismo. Acabado Debido a que o plastificante liposoluble das bolsas de cloruro de polivinilo (PVC) pode causar certas reaccións tóxicas, o acetato de polivinilo (EVA) utilizouse como a principal materia prima das bolsas de nutrición parenteral na actualidade. Para garantir a estabilidade de cada compoñente na solución ANT, a preparación debe levarse a cabo na orde especificada (consulte o capítulo 5 para obter máis detalles).
③Bolsa de diafragma: Nos últimos anos, empregáronse novas tecnoloxías e novos materiais plásticos (polímero de polietileno/polipropileno) na produción de bolsas de solución de nutrición parenteral acabadas. O novo produto de solución nutritiva completa (bolsa de dúas cámaras, bolsa de tres cámaras) pódese almacenar a temperatura ambiente durante 24 meses, evitando o problema de contaminación da solución nutritiva preparada no hospital. Pode usarse de forma máis segura e cómoda para a infusión de nutrición parenteral a través da vea central ou da vea periférica en pacientes con diferentes necesidades nutricionais. A desvantaxe é que non se pode lograr a individualización da fórmula.
2. Composición da solución de nutrición parenteral
De acordo coas necesidades nutricionais e a capacidade metabólica do paciente, formule a composición das preparacións nutricionais.
3. Matriz especial para nutrición parenteral
A nutrición clínica moderna emprega novas medidas para mellorar aínda máis as formulacións nutricionais co fin de optimizar a tolerancia dos pacientes. Co fin de satisfacer as necesidades da terapia nutricional, ofrécense substratos nutricionais especiais para pacientes específicos co fin de mellorar a función inmunitaria do paciente, mellorar a función da barreira intestinal e mellorar a capacidade antioxidante do corpo. As novas preparacións nutricionais especiais son:
①Emulsión de graxa: incluíndo emulsión de graxa estruturada, emulsión de graxa de cadea longa, emulsión de graxa de cadea media e emulsión de graxa rica en ácidos graxos omega-3, etc.
②Preparados de aminoácidos: incluíndo arxinina, dipéptido de glutamina e taurina.
Táboa 4-2-1 Necesidades enerxéticas e proteicas dos pacientes cirúrxicos
Condición do paciente enerxía Kcal/(kg.d) proteína g/(kg.d) NPC: N
Desnutrición normal-moderada 20~250,6~1,0150:1
Tensión moderada 25~301,0~1,5120:1
Estrés metabólico elevado 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Queima 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: proporción de calorías non proteicas e nitróxeno (NPC)
Soporte nutricional parenteral para enfermidades hepáticas crónicas e transplante de fígado
Enerxía non proteica Kcal/(kg.d) proteína ou aminoácido g/(kg.d)
Cirrose compensada25~35 0,6~1,2
Cirrose descompensada 25~35 1,0
Encefalopatía hepática 25~35 0,5~1,0 (aumentar a proporción de aminoácidos de cadea ramificada)
25~351,0~1,5 despois do transplante de fígado
Cuestións que requiren atención: adoita preferirse a nutrición oral ou enteral; se non se tolera, úsase nutrición parenteral: a enerxía está composta de glicosa [2 g/(kg.d)] e emulsión de graxa de cadea media-longa [1 g/(kg.d)], a graxa representa o 35~50 % das calorías; a fonte de nitróxeno provén dos aminoácidos compostos e a encefalopatía hepática aumenta a proporción de aminoácidos de cadea ramificada.
Soporte nutricional parenteral para enfermidade catabólica aguda complicada con insuficiencia renal aguda
Enerxía non proteica Kcal/(kg.d) proteína ou aminoácido g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacientes de diálise diarios)
Cuestións que requiren atención: adoita preferirse a nutrición oral ou enteral; se non se tolera, úsase nutrición parenteral: a enerxía está composta de glicosa [3~5 g/(kg.d)] e emulsión de graxa [0,8~1,0 g/(kg.d))]; os aminoácidos non esenciais (tirosina, arxinina, cisteína, serina) das persoas sas convértense en aminoácidos esenciais condicionais neste momento. Débese controlar o azucre no sangue e os triglicéridos.
Táboa 4-2-4 Cantidade diaria recomendada de nutrición parenteral total
Enerxía 20~30 kcal/(kg.d) [Suministro de auga 1~1,5 ml por 1 kcal/(kg.d)]
Glicosa 2~4 g/(kg.d) Graxa 1~1,5 g/(kg.d)
Contido de nitróxeno 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminoácido 0,6~1,5 g/(kg.d)
Electrólitos (necesidade diaria media para adultos con nutrición parenteral) Sodio 80~100 mmol Potasio 60~150 mmol Cloro 80~100 mmol Calcio 5~10 mmol Magnesio 8~12 mmol Fósforo 10~30 mmol
Vitaminas liposolubles: A2500DIU100UI10mgK110mg
Vitaminas hidrosolubles: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Ácido pantoténico 15 mg Niacinamida 40 mg Ácido fólico 400 µgC 100 mg
Oligoelementos: cobre 0,3 mg iodo 131 µg zinc 3,2 mg selenio 30~60 µg
Molibdeno 19 µg Manganeso 0,2~0,3 mg Cromo 10~20 µg Ferro 1,2 mg
Data de publicación: 19 de agosto de 2022